Importancia de la Evaluación Diagnóstica en la Prescripción de Psicofármacos: Caso de Conducta Suicida en Paciente con Evento Aislado de Ansiedad

Este estudio de caso analiza la situación de una paciente que presenta una conducta suicida tras la prescripción de fluoxetina, recetada para controlar una crisis de ansiedad provocada por un evento aislado de estrés y condiciones familiares adversas. La paciente no tenía antecedentes de ansiedad ni de intentos previos de suicidio, lo que subraya la relevancia de realizar una evaluación diagnóstica profunda antes de prescribir tratamientos psicotrópicos. Se exploran los riesgos de la prescripción inadecuada de antidepresivos y ansiolíticos en pacientes sin un diagnóstico sólido de trastorno depresivo o de ansiedad generalizada, así como la evidencia que vincula estos medicamentos con un mayor riesgo de ideación y conducta suicida. Además, se enfatiza cómo estos psicofármacos pueden exacerbar síntomas, generando la apariencia de una depresión resistente al tratamiento, lo cual complica la evaluación clínica y prolonga la exposición a tratamientos ineficaces o de alto riesgo.

Abstract

This case study examines a female patient who developed suicidal behavior following the prescription of fluoxetine to manage an anxiety crisis triggered by isolated stress and adverse family circumstances. With no prior psychiatric history or suicidal behavior, this case underscores the importance of thorough diagnostic evaluation before prescribing psychotropic treatments. The study explores the risks of inappropriate prescription of antidepressants and anxiolytics for patients who do not meet formal criteria for depressive or generalized anxiety disorders, alongside evidence linking these medications to increased suicidal ideation and behavior. Furthermore, it highlights how these psychotropic medications can exacerbate symptoms, creating the appearance of treatment-resistant depression, thus complicating clinical assessment and prolonging exposure to ineffective or high-risk treatments.

En la práctica clínica de la psicología y la psiquiatría, es esencial realizar una evaluación diagnóstica exhaustiva antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico. La administración de antidepresivos o ansiolíticos sin una base diagnóstica sólida puede incrementar el riesgo de efectos adversos significativos, tales como la ideación y conducta suicida, así como agravar los síntomas, simulando una depresión resistente al tratamiento (Benazzi, 2004; Keks et al., 2016). Este artículo examina un caso clínico en el que la prescripción de fluoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), resultó en un primer episodio de conducta suicida en una paciente que experimentaba un evento aislado de ansiedad debido al estrés y a condiciones familiares adversas.

La paciente, una mujer de aproximadamente 30 años sin antecedentes de trastornos psiquiátricos o intentos previos de suicidio, acude a un centro de salud debido a una crisis de ansiedad provocada por una situación puntual de estrés y condiciones familiares adversas. Esta crisis de ansiedad se produce en el contexto de múltiples factores de estrés, incluyendo conflictos familiares significativos y la sensación de responsabilidad excesiva en su entorno familiar y laboral. Estos factores, sumados a una falta de apoyo emocional, generan en ella una situación de angustia que resulta en una visita al centro de atención de salud.

Durante su consulta, la paciente describe síntomas de ansiedad, como palpitaciones, inquietud y pensamientos recurrentes de preocupación relacionados con su situación familiar. No obstante, en su evaluación inicial no se reporta un historial clínico que sugiera ansiedad crónica o depresión, y hasta ese momento, nunca había experimentado un episodio de ansiedad tan agudo. Sin embargo, el personal médico prescribe fluoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), comúnmente utilizado para tratar trastornos de ansiedad y depresión.

En las semanas posteriores a iniciar el tratamiento con fluoxetina, la paciente experimenta un cambio en su estado de ánimo y síntomas emocionales que no había manifestado antes. Comienza a notar un aumento de la irritabilidad, una sensación de agitación y una tendencia a experimentar pensamientos intrusivos de desesperanza. En un momento de crisis, la paciente intenta suicidarse, siendo éste su primer evento suicida. Los familiares indican que su comportamiento había cambiado de manera significativa desde el inicio de la medicación, volviéndose más impulsiva y menos capaz de manejar su ansiedad.

Este evento sugiere una posible reacción adversa a la fluoxetina, ya que la paciente presenta síntomas que podrían ser asociados con el fenómeno de “activación” o “desinhibición” que algunos pacientes experimentan con los ISRS. La exacerbación de estos síntomas es relevante porque podría haber sido interpretada como una depresión o ansiedad más severa, lo que usualmente lleva a aumentar la dosis o cambiar a otros antidepresivos, bajo la hipótesis de una “depresión resistente”. En este caso, el tratamiento farmacológico no era adecuado para una paciente sin antecedentes claros de ansiedad generalizada o depresión mayor, lo que llevó a un agravamiento de su estado emocional en lugar de una mejora.

La situación revela la necesidad de realizar una evaluación diagnóstica completa antes de prescribir antidepresivos o ansiolíticos, especialmente en pacientes sin antecedentes de trastornos mentales graves, y subraya cómo el tratamiento inadecuado puede no solo incrementar el riesgo de eventos adversos, sino también complicar la evaluación clínica al dar la impresión de una condición resistente al tratamiento.

Análisis Crítico del Diagnóstico y Tratamiento

La administración de fluoxetina para un episodio aislado de ansiedad es indicativa de una evaluación diagnóstica incompleta y de una falta de alineación con las guías clínicas actuales, que recomiendan el uso de antidepresivos solo en casos de trastornos depresivos mayores y trastornos de ansiedad generalizada que cumplen con criterios diagnósticos específicos (Fava et al., 2018). En este caso, el tratamiento fue aplicado sin una valoración detallada del perfil psiquiátrico y psicológico de la paciente, ignorando factores importantes como la naturaleza episódica de su ansiedad y su contexto vital.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluoxetina, actúan modulando los niveles de serotonina en el cerebro y están indicados principalmente para casos de depresión mayor y ansiedad crónica. Sin embargo, su administración en individuos sin antecedentes de estos trastornos puede desencadenar efectos secundarios que, lejos de mejorar la condición del paciente, pueden empeorar los síntomas existentes o incluso provocar nuevos síntomas, como la agitación y el aumento de la impulsividad. Este fenómeno se conoce como “activación” y se ha documentado como un riesgo asociado en pacientes vulnerables, particularmente en aquellos que no cumplen con los criterios diagnósticos formales para trastornos de ansiedad o depresión (Rihmer y Gonda, 2013; Keks et al., 2016).

Este caso subraya la importancia de una evaluación minuciosa y de la aplicación de herramientas diagnósticas estandarizadas, como el Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) o el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI), que permiten evaluar si los síntomas presentados son episodios aislados o representan una manifestación de un trastorno persistente (Sheehan et al., 1998). De haberse aplicado estos instrumentos, probablemente se hubiera concluido que la ansiedad de la paciente era una reacción situacional ante factores externos, y no una condición crónica que justificara el uso de antidepresivos.

Un aspecto crucial de este análisis es la posible aparición de síntomas que, interpretados erróneamente, simulan una “depresión resistente”. En muchos casos, los efectos secundarios de los ISRS, como el aumento de la ansiedad y la impulsividad, pueden confundirse con un empeoramiento del cuadro clínico original, lo que podría llevar al médico a pensar que la paciente sufre de una condición resistente al tratamiento. Esta “aparente resistencia” puede derivar en un incremento de la dosis o en la introducción de otros medicamentos antidepresivos, lo cual puede empeorar aún más los síntomas y exponer al paciente a efectos adversos adicionales (Berlim y Turecki, 2007).

Además, investigaciones recientes señalan que la desinhibición provocada por los ISRS, especialmente en los primeros días de tratamiento, puede incrementar el riesgo de ideación y conducta suicida en pacientes que no requieren este tipo de medicación, como en el caso de individuos sin antecedentes de trastornos depresivos o ansiosos diagnosticados. Esta “activación paradójica” es especialmente riesgosa en pacientes con condiciones de estrés o ansiedad situacional, ya que puede transformar una reacción temporal en un cuadro clínico más grave y complejo de tratar, como se evidenció en esta paciente.

Finalmente, es importante resaltar que el uso de ISRS y otros antidepresivos requiere un monitoreo cercano y continuo durante las primeras semanas de tratamiento, especialmente en pacientes que no cuentan con antecedentes claros de trastornos mentales crónicos. Este monitoreo permite detectar reacciones adversas tempranas y ajustar el tratamiento en caso de que los síntomas empeoren. En el caso de esta paciente, el seguimiento fue insuficiente, lo cual contribuyó a que el evento suicida ocurriera sin la intervención necesaria para ajustar o detener la medicación.

La literatura científica ha explorado de manera extensa el vínculo entre el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y el riesgo de ideación y conducta suicida en ciertos grupos poblacionales. En particular, se ha observado que los pacientes jóvenes y aquellos con síntomas de ansiedad o depresión leve pueden experimentar un aumento en el riesgo de suicidio al inicio del tratamiento con antidepresivos, en parte debido a un fenómeno conocido como “activación inicial” (Fergusson et al., 2005; Gibbons et al., 2012). Esta activación se refiere a una fase inicial durante la cual los ISRS pueden inducir agitación, inquietud y un aumento de la impulsividad, especialmente en aquellos sin antecedentes sólidos de trastornos mentales graves. Estos efectos paradójicos se han documentado en estudios como los de Fergusson et al., que observan una correlación significativa entre el inicio de tratamiento con ISRS y un incremento en los comportamientos de riesgo en pacientes predispuestos.

Además, múltiples estudios subrayan que los antidepresivos pueden producir un empeoramiento de los síntomas en pacientes con ansiedad situacional o episodios depresivos leves que no cumplen los criterios para un trastorno mayor. Este agravamiento puede resultar en una “aparente resistencia al tratamiento”, donde el médico interpreta que el cuadro clínico es refractario a la intervención debido a la persistencia o empeoramiento de los síntomas (Berlim y Turecki, 2007). En este contexto, el profesional puede recurrir a aumentar la dosis o incluso cambiar de antidepresivo, lo cual no solo incrementa el riesgo de efectos adversos, sino que también puede inducir al paciente a una espiral de tratamientos sin resultados positivos (Rush et al., 2006). Esta cadena de intervenciones erróneas puede llevar al paciente a una mayor cronificación de síntomas, prolongando su exposición a psicofármacos y aumentando el riesgo de eventos suicidas.

Por otro lado, existe una creciente preocupación sobre el uso de ISRS en personas que experimentan episodios de estrés o ansiedad de carácter temporal. Estudios como los de Keks et al. (2016) y Rihmer y Gonda (2013) señalan que en estos casos, la administración de antidepresivos no solo es ineficaz sino que puede ser perjudicial, dado que los efectos secundarios pueden ser erróneamente interpretados como signos de empeoramiento del cuadro clínico original. Este fenómeno es particularmente peligroso, ya que lleva a los profesionales a considerar estos casos como “depresión resistente” y a prescribir medicamentos adicionales sin necesidad, incrementando la probabilidad de ideación suicida e impulsividad.

Investigaciones en adultos jóvenes, como las realizadas por Gibbons et al. (2012), destacan que incluso en personas con un diagnóstico claro de depresión, los ISRS pueden causar un incremento temporal de pensamientos y conductas suicidas durante las primeras semanas de tratamiento. En los pacientes sin diagnóstico de depresión o ansiedad persistente, este riesgo puede ser aún mayor, debido a que el organismo no se encuentra predispuesto a metabolizar y responder adecuadamente a los cambios neuroquímicos inducidos por estos fármacos.

Otra área de investigación relevante es la relación entre el fenómeno de activación y la aparición de síntomas de desinhibición conductual en individuos tratados con ISRS. Estudios en neuropsicofarmacología han sugerido que los ISRS pueden reducir la inhibición natural frente a conductas impulsivas en algunos individuos, especialmente en aquellos sin trastornos depresivos o ansiosos crónicos (Davidson et al., 2002). Este desinhibidor, en combinación con la activación inducida por el medicamento, crea un ambiente neuroquímico que facilita la aparición de conductas de riesgo, tales como la ideación suicida. Es relevante señalar que, aunque estos efectos pueden disminuir después de las primeras semanas de tratamiento, el riesgo durante el inicio es lo suficientemente significativo como para justificar una monitorización intensiva.

El caso presentado enfatiza la necesidad de diferenciar entre episodios aislados de ansiedad y trastornos de ansiedad o depresión persistentes. El uso de antidepresivos y ansiolíticos en pacientes sin un diagnóstico claro puede agravar los síntomas en lugar de mitigarlos, promoviendo la aparición de efectos secundarios que pueden simular una depresión resistente.

La exacerbación de síntomas observada en este caso puede explicarse por el fenómeno conocido como “activación” en los ISRS, caracterizado por una agudización de síntomas como la ansiedad, el insomnio y la impulsividad en las primeras semanas de tratamiento (Keks et al., 2016). Esto puede llevar a errores diagnósticos y tratamientos adicionales innecesarios que perpetúan el riesgo de efectos adversos, como la ideación suicida. Estudios han mostrado que la activación inicial en pacientes que no requieren ISRS puede empeorar los síntomas y desviar el tratamiento hacia una espiral de medicamentos que no resuelven el problema, sino que complican el cuadro clínico (Fava et al., 2018).

Este caso destaca la relevancia de una evaluación diagnóstica exhaustiva antes de prescribir antidepresivos o ansiolíticos. La administración de psicofármacos sin una evaluación adecuada puede no solo inducir riesgos inmediatos, como la conducta suicida, sino también dar lugar a interpretaciones erróneas de los síntomas, aparentando una depresión resistente. La implementación de diagnósticos rigurosos y un monitoreo cuidadoso durante el inicio del tratamiento con ISRS son esenciales para reducir estos riesgos y asegurar que el tratamiento sea seguro y efectivo.

• Benazzi, F. (2004). Suicidal ideation and depressive mixed state. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 58(4), 454-457.
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